From 29a4049e24de9eaf7d1b495740df26ba5a84a043 Mon Sep 17 00:00:00 2001 From: huangzhenbao <17818024429@163.com> Date: Tue, 31 Mar 2026 01:33:49 +0000 Subject: [PATCH] =?UTF-8?q?=E5=88=A0=E9=99=A4=2018-=E9=95=BF=E6=8A=A4?= =?UTF-8?q?=E9=99=A9=E4=B8=8E=E5=B1=85=E5=AE=B6=E6=9C=8D=E5=8A=A1=E7=AE=A1?= =?UTF-8?q?=E7=90=86-=E6=A8=A1=E5=9D=97=E8=A7=84=E5=88=92.md?= MIME-Version: 1.0 Content-Type: text/plain; charset=UTF-8 Content-Transfer-Encoding: 8bit --- 18-长护险与居家服务管理-模块规划.md | 168 ---------------------------- 1 file changed, 168 deletions(-) delete mode 100644 18-长护险与居家服务管理-模块规划.md diff --git a/18-长护险与居家服务管理-模块规划.md b/18-长护险与居家服务管理-模块规划.md deleted file mode 100644 index 676936e..0000000 --- a/18-长护险与居家服务管理-模块规划.md +++ /dev/null @@ -1,168 +0,0 @@ -# 长护险与居家服务管理 模块规划 - ---- - -## 1. 模块定位 - -长护险与居家服务管理系统是对接**长期护理保险（长护险）政策**的服务履约与结算管理系统，覆盖长护险资格申请评估、服务计划制定与派单、上门服务执行（GPS签到+人脸/电子签名+照片留存）、服务记录审核、医保经办机构结算对账，以及可选的 AI 辅助服务规划。 - -本系统是平台与医保基金直接挂钩的高价值业务通道，服务质量直接影响医保结算资金回款。 - ---- - -## 2. 建设目标 - -1. 实现长护险参保资格核查与失能等级评估（对接07号评估系统） -2. 构建符合医保合规要求的服务计划制定和派单体系 -3. 提供服务执行的三要素留证：GPS定位 + 人脸识别/电子签名 + 照片 -4. 实现服务完成后的结算清单生成与医保经办机构对账 -5. 支持 AI 辅助服务方案推荐（可选，基于老人评估数据） - ---- - -## 3. 核心功能范围 - -### 3.1 一级模块 - -- 申请评估管理 -- 服务计划制定与派单 -- 服务执行监管 -- 结算对账 -- AI服务集成（可选） -- 居家服务管理 - -### 3.2 二级模块 - -- **申请评估**：参保资格核查、失能等级认定（来自07评估）、护理等级核定（轻/中/重） -- **服务计划**：按护理等级配置服务项目（国家规定的长护险服务包）、月度小时数上限 -- **派单**：按服务计划派单给服务商/护理员，支持长期定期派单 -- **服务执行**：护理员上门 GPS 打卡→开始计时→人脸识别老人→执行服务→老人签字→照片→提交 -- **审核**：机构/医保经办审核服务记录（照片/签名/GPS轨迹） -- **结算对账**：月度服务工时汇总、应付金额计算、医保经办机构结算清单生成、差异处理 -- **AI辅助**：基于评估数据智能推荐服务方案（⚠️ 待确认AI能力建设时间点） -- **居家服务管理**：非长护险服务（自费/政府补贴）的同平台统一管理 - -### 3.3 核心功能说明 - -| 功能 | 描述 | 合规要求 | -| ------------ | ---------------------------------------------------- | ------------------------- | -| GPS定位签到 | 护理员必须到达老人家200m范围内才可打卡开始 | 医保稽查要求 | -| 人脸识别确认 | 服务完成后对老人进行人脸识别，确认本人在场 | 防止"挂空单" | -| 电子签名 | 老人/家属在手机或PAD上手写签字确认服务完成 | 合规留证 | -| 照片留存 | 每次服务至少拍3张照片（开始/过程/结束）附时间水印 | 医保稽查留证要求 | -| 月度结算清单 | 每月月末生成服务工时汇总，对应护理费用，提交医保经办 | 长护险结算规范 | -| 服务包配置 | 按各省长护险政策配置服务项目目录和每次时长标准 | ⚠️ 各省政策差异，需可配置 | - ---- - -## 4. 与现有 mall 的关系 - -**契合度：C（低契合，服务型订单框架可参考）** - -mall 的服务型订单框架（预约→分配→执行→确认→结算）与本系统在整体流程上有一定相似性： - -| 能力 | mall 现状 | 可复用程度 | -| ------------------------ | ------------- | ---------------------------------------- | -| 服务订单状态机 | 有（C级参考） | 可参考状态流转 | -| 服务人员GPS打卡 | 骑手端有 | C - 可参考移动端交互框架 | -| 支付结算 | 有（C/B级） | 长护险是医保结算非消费支付，逻辑完全不同 | -| **长护险资格核查** | **无** | **须独立建设** | -| **医保服务包配置** | **无** | **须独立建设** | -| **人脸识别老人身份** | **无** | **须独立建设** | -| **医保经办机构结算接口** | **无** | **须独立建设** | -| **三要素留证体系** | **无** | **须独立建设** | - -**建设路径：mall + 独立微服务（以独立为主，参考 mall 服务订单框架）** - ---- - -## 5. 规划判断 - -**mall + 独立微服务（以独立为主）** - -- 护理员执行端：uni-app（GPS+人脸+签名+拍照，独立应用） -- 老人/家属端：uni-app（查看服务记录、电子签名） -- 机构管理端：Vue3 Web（派单+审核+对账） -- 结算对接：⚠️ 需对接各省医保经办机构结算API，接口规范待确认 - ---- - -## 6. 需新增业务能力 - -1. **长护险参保资格核查**：接入医保系统查询老人参保状态（⚠️ 待确认接口） -2. **服务包规则引擎**：按护理等级和省份配置服务项目、每次时长、月度上限 -3. **三要素留证引擎**：GPS + 人脸识别 + 签名三要素同时验证，缺一不可提交 -4. **服务记录防篡改**：留证数据加密存储（可选区块链存证） -5. **月度批量结算**：按月汇总工时、生成符合各省医保规范的结算清单格式 -6. **结算差异处理**：医保核减后的差异原因分析、重审申请 - ---- - -## 7. 需新增数据模型 - -| 模型 | 关键字段 | -| --------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | -| `ltc_insurance_eligibility` | elder_id, insured_no, nursing_grade, start_date, end_date, monthly_hours_limit | -| `ltc_service_plan` | id, elder_id, nursing_grade, items(JSONB), monthly_hours, plan_period | -| `ltc_service_order` | id, plan_id, elder_id, staff_id, scheduled_at, service_type, duration_min, status | -| `ltc_execution_record` | id, order_id, checkin_gps, checkin_time, face_verify_result, photos(array), signature_url, checkout_time, notes | -| `ltc_monthly_settlement` | id, org_id, period_month, total_orders, total_minutes, amount_claimed, amount_approved, status | -| `ltc_settlement_item` | settlement_id, order_id, service_type, minutes, unit_price, claimed_amount, approved_amount, reject_reason | - ---- - -## 8. 需新增技术栈 / 第三方能力 / 中间件 - -| 类别 | 技术选型 | 用途 | -| -------------- | ----------------------------------- | -------------------- | -| 人脸识别 | 腾讯云人脸识别 / 百度人脸 | 服务完成老人身份确认 | -| 定位 | 高德SDK + 地理围栏 | 护理员到场验证 | -| 电子签名 | Canvas手写签名 | 老人确认签字 | -| 区块链（可选） | 蚂蚁链/腾讯TBaaS | 服务记录存证防篡改 | -| 医保对接 | 各省医保经办机构API（⚠️ 待确认SDK） | 结算清单提交 | -| 加密存储 | 国密SM4 | 留证数据加密 | - ---- - -## 9. 外部系统对接关系 - -| 对接方 | 内容 | 说明 | -| ------------------ | ------------------------------------------ | ----------------- | -| 评估系统（07） | 失能等级→护理等级认定依据 | 内部API（只读） | -| 医保系统 | 参保资格查询 + 月度结算清单提交 | ⚠️ 待确认各省接口 | -| 服务商管理（11） | 护理员来源、技能资质 | 内部API | -| 居家养老管理（10） | 服务订单共享（长护险派单在10的框架下执行） | 内部API | -| 短信平台（13） | 服务确认短信（老人/家属） | 内部API调用 | -| 数据中台（26） | 结算数据归集用于分析 | 内部数据管道 | - ---- - -## 10. 风险与边界 - -| 风险 | 说明 | 应对 | -| -------------------------- | ---------------------------------------- | -------------------------------------- | -| 各省长护险规则差异 | 服务包项目、报销比例、每月上限均不同 | 服务包规则全部可配置化，不硬编码 | -| 医保接口准入 | 需经医保局系统对接备案 | ⚠️ 提前规划准入申请 | -| 稽查留证要求 | 医保稽查对留证格式有规范要求 | 严格按当地医保规范设计留证格式 | -| 三要素误识别 | 人脸识别失败导致服务无法提交 | 保留手动上报备用通道（但需更严格审核） | -| 边界：不含医保保险公司管理 | 本系统负责服务履约侧，不管理医保基金收付 | 清单提交后由医保经办机构处理 | - ---- - -## 11. 实施优先级与分期建议 - -**优先级：P1（高商业价值，政策驱动）** - -| 分期 | 内容 | 前置条件 | -| ------ | ---------------------------------------------------- | ---------------------------- | -| 第一期 | 服务计划派单 + 护理员执行（GPS+照片+签名）+ 月度汇总 | 评估（07）、服务商（11）就绪 | -| 第二期 | 人脸识别留证 + 结算清单对接医保 | 人脸服务申请、医保接口确认 | -| 第三期 | AI服务规划推荐 + 区块链存证 | AI能力就绪 | - ---- - -## 12. 结论 - -长护险与居家服务管理是平台与医保基金直接挂钩的核心业务，三要素留证合规（GPS+人脸+签名）和医保结算接口是本系统成功的关键。 - -mall 的服务订单框架有一定参考价值（C级），但长护险合规留证、医保服务包规则引擎、医保经办结算对接等核心能力须独立建设。**建议在P1阶段优先完成**，把握长护险推进带来的政策业务机遇。