# 医保DIP智能控费 模块规划

---

## 1. 模块定位

医保DIP智能控费系统是面向**医疗机构和医保管理人员**的医保费用智能管控平台，基于按病种分值付费（DIP）和疾病诊断相关组（DRG）规则，实现医保编码智能辅助、入院前费用预测、住院中实时控费预警和出院结算审核。

本系统属于**医疗信息化（HIS/医保）** 专业领域，是高度垂直的医保费用管理系统，与养老服务主业存在领域差异，但与养老机构（提供医疗服务的）的医保结算存在关联。

---

## 2. 建设目标

1. 实现医保智能编码辅助（ICD-10疾病编码、手术操作编码）
2. 提供病例DRG/DIP分组自动判定，减少编码错误和拒付风险
3. 构建住院费用实时监控，超出分值预警并给出控费建议
4. 支持出院结算审核（自动校验编码与费用的匹配度）
5. 提供医保费用分析报表（科室/病种/医生维度）

---

## 3. 核心功能范围

### 3.1 一级模块

- 医保智能编码
- 医保智能审核
- DRG/DIP智能管理

### 3.2 二级模块

- **医保智能编码**：
  - 主诊断编码辅助（ICD-10，41个子功能）
  - 手术操作编码辅助
  - 编码知识库维护
  - 编码错误校验
- **医保智能审核**（77个子功能）：
  - 入院指征审核
  - 用药合理性审核（超适应症/超量）
  - 耗材合规审核
  - 诊疗行为监控
- **DRG/DIP智能管理**（77个子功能）：
  - 病例DRG自动分组
  - DIP分值计算
  - 分组异常预警
  - 费用超支预测与控制建议
  - 科室DIP点数分析
  - 医保基金使用率仪表盘

### 3.3 核心功能说明

| 功能           | 描述                                                | 专业要求                    |
| -------------- | --------------------------------------------------- | --------------------------- |
| ICD-10编码辅助 | 医生输入疾病名称→智能匹配ICD-10编码，提示高风险编码 | 国家医保局ICD-10规则库      |
| DRG自动分组    | 根据主诊断+手术操作+并发症自动判定DRG分组           | 国家DRG分组规则（CHS-DRG）  |
| DIP分值计算    | 病种+均次费用→计算DIP分值，与医保支付额比对         | 各省DIP分值表（地区差异大） |
| 费用实时监控   | 住院中实时预测最终费用是否超出DRG上限               | 费用预测模型                |
| 审核规则库     | 内置超5000条医保合规规则（诊疗+用药+耗材）          | 持续更新国家/地方医保政策   |

---

## 4. 与现有 mall 的关系

**契合度：D（不适配）**

mall 是通用电商平台，不具备任何医保相关能力：

| 能力需求           | mall 现状 | 结论       |
| ------------------ | --------- | ---------- |
| ICD-10医疗编码体系 | 无        | 须独立建设 |
| DRG/DIP分组算法    | 无        | 须独立建设 |
| 医保合规规则引擎   | 无        | 须独立建设 |
| HIS系统集成        | 无        | 须独立建设 |
| 医保费用分析       | 无        | 须独立建设 |

mall 是通用电商平台，不具备医保编码/DRG分组等专业医疗信息化能力，强行堆入会导致数据合规失控。

---

## 5. 规划判断

**独立系统建设（专项医疗信息化系统）**

- 系统性质：高度专业的医疗信息化系统，通常需要专业医疗IT厂商参与
- 集成方式：可考虑采购成熟的DRG/DIP控费产品（如嘉和美康、海虹医保等），而非全自研
- 与养老平台关系：通过API对接，养老机构的医疗服务数据输入本系统

---

## 6. 需新增业务能力

1. **ICD-10编码知识库**：国家医保局官方编码库（41880+编码条目）
2. **DRG/DIP规则引擎**：全国版DRG规则 + 各省DIP分值表（⚠️ 地区差异大，需分省配置）
3. **医保合规规则库**：5000+条诊疗/用药/耗材医保合规规则，持续更新
4. **HIS数据集成接口**：从养老机构HIS系统获取就诊数据（HL7 FHIR标准）
5. **费用预测模型**：基于历史数据训练的住院费用预测
6. **实时预警推送**：费用超预警时推送给主治医生/财务

---

## 7. 需新增数据模型

| 模型                     | 关键字段                                                                                      |
| ------------------------ | --------------------------------------------------------------------------------------------- |
| `icd10_code`             | code, name, category, effective_date, is_medical_insurance_covered                            |
| `drg_group_rule`         | id, version, conditions(JSONB), drg_code, base_payment                                        |
| `dip_score_table`        | province_code, disease_code, score, effective_year                                            |
| `admission_case`         | id, patient_id, org_id, admit_date, discharge_date, main_diagnose_code, drg_group, total_cost |
| `insurance_audit_record` | id, case_id, rule_id, hit_type, description, risk_level, suggested_action                     |
| `cost_alert`             | id, case_id, alert_type, threshold, actual_cost, predicted_cost, alerted_at                   |

---

## 8. 需新增技术栈 / 第三方能力 / 中间件

| 类别       | 技术选型                           | 用途                             |
| ---------- | ---------------------------------- | -------------------------------- |
| 医疗互操作 | HL7 FHIR R4协议                    | 与HIS系统数据交换                |
| 规则引擎   | Drools / 自研规则引擎              | 医保合规规则执行                 |
| NLP        | 医疗NLP（自研或第三方）            | 疾病名称→ICD-10编码智能匹配      |
| 数据仓库   | ClickHouse                         | 医保费用分析报表（大数据量OLAP） |
| 医保数据   | 各省医保局API（⚠️ 待确认接入条件） | 实时分值获取和结算               |

---

## 9. 外部系统对接关系

| 对接方            | 内容                      | 说明                            |
| ----------------- | ------------------------- | ------------------------------- |
| 养老机构HIS系统   | 电子病历、医嘱、费用数据  | HL7 FHIR接口                    |
| 国家/省医保局系统 | DRG/DIP分值查询、结算提交 | ⚠️ 待确认各省接口规范和接入条件 |
| 中心药房（21）    | 药品费用数据              | 内部API                         |
| 数据中台（26）    | 医保费用数据汇入          | 内部数据管道                    |

---

## 10. 风险与边界

| 风险                     | 说明                                                 | 应对                               |
| ------------------------ | ---------------------------------------------------- | ---------------------------------- |
| 各省DIP规则差异          | DIP分值表和规则每省不同，且每年更新                  | 规则可配置，建立规则版本管理机制   |
| 医保接口准入门槛         | 需经过医保局系统对接资质认证                         | ⚠️ 提前了解各省医保局接入要求      |
| 数据合规（病历数据）     | 医疗数据属于最高级别隐私数据                         | 等保三级、国密加密、数据不出境     |
| 专业性门槛高             | DRG/DIP业务逻辑需要医保专业人员参与                  | 建议与专业医保IT厂商合作，非全自研 |
| 边界：不含医保结算资金流 | 本系统处理规则和预警，实际资金划拨由医保经办机构完成 | 输出结算建议，不直接操作资金       |

---

## 11. 实施优先级与分期建议

**优先级：P2**

| 分期   | 内容                           | 前置条件                      |
| ------ | ------------------------------ | ----------------------------- |
| 第一期 | 编码辅助 + 基础DRG分组         | HIS系统确认、医保接口条件确认 |
| 第二期 | 实时费用监控 + 合规审核规则库  | —                             |
| 第三期 | DIP智能控费 + 医保费用分析报表 | —                             |

---

## 12. 结论

医保DIP智能控费是高度专业的医疗信息化系统，其ICD-10编码体系、DRG/DIP规则引擎、医保合规规则库等核心能力在 mall 中完全缺失，**必须作为独立系统建设**。

鉴于专业门槛高、规则更新频繁、各省差异显著，**强烈建议评估采购成熟的医保控费产品**（国内头部厂商）而非全自研，平台侧主要负责集成接口和数据展示，以降低研发风险和维护成本。
