# 长护险与居家服务管理 模块规划

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## 1. 模块定位

长护险与居家服务管理系统是对接**长期护理保险（长护险）政策**的服务履约与结算管理系统，覆盖长护险资格申请评估、服务计划制定与派单、上门服务执行（GPS签到+人脸/电子签名+照片留存）、服务记录审核、医保经办机构结算对账，以及可选的 AI 辅助服务规划。

本系统是平台与医保基金直接挂钩的高价值业务通道，服务质量直接影响医保结算资金回款。

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## 2. 建设目标

1. 实现长护险参保资格核查与失能等级评估（对接07号评估系统）
2. 构建符合医保合规要求的服务计划制定和派单体系
3. 提供服务执行的三要素留证：GPS定位 + 人脸识别/电子签名 + 照片
4. 实现服务完成后的结算清单生成与医保经办机构对账
5. 支持 AI 辅助服务方案推荐（可选，基于老人评估数据）

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## 3. 核心功能范围

### 3.1 一级模块

- 申请评估管理
- 服务计划制定与派单
- 服务执行监管
- 结算对账
- AI服务集成（可选）
- 居家服务管理

### 3.2 二级模块

- **申请评估**：参保资格核查、失能等级认定（来自07评估）、护理等级核定（轻/中/重）
- **服务计划**：按护理等级配置服务项目（国家规定的长护险服务包）、月度小时数上限
- **派单**：按服务计划派单给服务商/护理员，支持长期定期派单
- **服务执行**：护理员上门 GPS 打卡→开始计时→人脸识别老人→执行服务→老人签字→照片→提交
- **审核**：机构/医保经办审核服务记录（照片/签名/GPS轨迹）
- **结算对账**：月度服务工时汇总、应付金额计算、医保经办机构结算清单生成、差异处理
- **AI辅助**：基于评估数据智能推荐服务方案（⚠️ 待确认AI能力建设时间点）
- **居家服务管理**：非长护险服务（自费/政府补贴）的同平台统一管理

### 3.3 核心功能说明

| 功能         | 描述                                                 | 合规要求                  |
| ------------ | ---------------------------------------------------- | ------------------------- |
| GPS定位签到  | 护理员必须到达老人家200m范围内才可打卡开始           | 医保稽查要求              |
| 人脸识别确认 | 服务完成后对老人进行人脸识别，确认本人在场           | 防止"挂空单"              |
| 电子签名     | 老人/家属在手机或PAD上手写签字确认服务完成           | 合规留证                  |
| 照片留存     | 每次服务至少拍3张照片（开始/过程/结束）附时间水印    | 医保稽查留证要求          |
| 月度结算清单 | 每月月末生成服务工时汇总，对应护理费用，提交医保经办 | 长护险结算规范            |
| 服务包配置   | 按各省长护险政策配置服务项目目录和每次时长标准       | ⚠️ 各省政策差异，需可配置 |

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## 4. 与现有 mall 的关系

**契合度：C（低契合，服务型订单框架可参考）**

mall 的服务型订单框架（预约→分配→执行→确认→结算）与本系统在整体流程上有一定相似性：

| 能力                     | mall 现状     | 可复用程度                               |
| ------------------------ | ------------- | ---------------------------------------- |
| 服务订单状态机           | 有（C级参考） | 可参考状态流转                           |
| 服务人员GPS打卡          | 骑手端有      | C - 可参考移动端交互框架                 |
| 支付结算                 | 有（C/B级）   | 长护险是医保结算非消费支付，逻辑完全不同 |
| **长护险资格核查**       | **无**        | **须独立建设**                           |
| **医保服务包配置**       | **无**        | **须独立建设**                           |
| **人脸识别老人身份**     | **无**        | **须独立建设**                           |
| **医保经办机构结算接口** | **无**        | **须独立建设**                           |
| **三要素留证体系**       | **无**        | **须独立建设**                           |

**建设路径：mall + 独立微服务（以独立为主，参考 mall 服务订单框架）**

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## 5. 规划判断

**mall + 独立微服务（以独立为主）**

- 护理员执行端：uni-app（GPS+人脸+签名+拍照，独立应用）
- 老人/家属端：uni-app（查看服务记录、电子签名）
- 机构管理端：Vue3 Web（派单+审核+对账）
- 结算对接：⚠️ 需对接各省医保经办机构结算API，接口规范待确认

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## 6. 需新增业务能力

1. **长护险参保资格核查**：接入医保系统查询老人参保状态（⚠️ 待确认接口）
2. **服务包规则引擎**：按护理等级和省份配置服务项目、每次时长、月度上限
3. **三要素留证引擎**：GPS + 人脸识别 + 签名三要素同时验证，缺一不可提交
4. **服务记录防篡改**：留证数据加密存储（可选区块链存证）
5. **月度批量结算**：按月汇总工时、生成符合各省医保规范的结算清单格式
6. **结算差异处理**：医保核减后的差异原因分析、重审申请

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## 7. 需新增数据模型

| 模型                        | 关键字段                                                                                                        |
| --------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| `ltc_insurance_eligibility` | elder_id, insured_no, nursing_grade, start_date, end_date, monthly_hours_limit                                  |
| `ltc_service_plan`          | id, elder_id, nursing_grade, items(JSONB), monthly_hours, plan_period                                           |
| `ltc_service_order`         | id, plan_id, elder_id, staff_id, scheduled_at, service_type, duration_min, status                               |
| `ltc_execution_record`      | id, order_id, checkin_gps, checkin_time, face_verify_result, photos(array), signature_url, checkout_time, notes |
| `ltc_monthly_settlement`    | id, org_id, period_month, total_orders, total_minutes, amount_claimed, amount_approved, status                  |
| `ltc_settlement_item`       | settlement_id, order_id, service_type, minutes, unit_price, claimed_amount, approved_amount, reject_reason      |

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## 8. 需新增技术栈 / 第三方能力 / 中间件

| 类别           | 技术选型                            | 用途                 |
| -------------- | ----------------------------------- | -------------------- |
| 人脸识别       | 腾讯云人脸识别 / 百度人脸           | 服务完成老人身份确认 |
| 定位           | 高德SDK + 地理围栏                  | 护理员到场验证       |
| 电子签名       | Canvas手写签名                      | 老人确认签字         |
| 区块链（可选） | 蚂蚁链/腾讯TBaaS                    | 服务记录存证防篡改   |
| 医保对接       | 各省医保经办机构API（⚠️ 待确认SDK） | 结算清单提交         |
| 加密存储       | 国密SM4                             | 留证数据加密         |

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## 9. 外部系统对接关系

| 对接方             | 内容                                       | 说明              |
| ------------------ | ------------------------------------------ | ----------------- |
| 评估系统（07）     | 失能等级→护理等级认定依据                  | 内部API（只读）   |
| 医保系统           | 参保资格查询 + 月度结算清单提交            | ⚠️ 待确认各省接口 |
| 服务商管理（11）   | 护理员来源、技能资质                       | 内部API           |
| 居家养老管理（10） | 服务订单共享（长护险派单在10的框架下执行） | 内部API           |
| 短信平台（13）     | 服务确认短信（老人/家属）                  | 内部API调用       |
| 数据中台（26）     | 结算数据归集用于分析                       | 内部数据管道      |

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## 10. 风险与边界

| 风险                       | 说明                                     | 应对                                   |
| -------------------------- | ---------------------------------------- | -------------------------------------- |
| 各省长护险规则差异         | 服务包项目、报销比例、每月上限均不同     | 服务包规则全部可配置化，不硬编码       |
| 医保接口准入               | 需经医保局系统对接备案                   | ⚠️ 提前规划准入申请                    |
| 稽查留证要求               | 医保稽查对留证格式有规范要求             | 严格按当地医保规范设计留证格式         |
| 三要素误识别               | 人脸识别失败导致服务无法提交             | 保留手动上报备用通道（但需更严格审核） |
| 边界：不含医保保险公司管理 | 本系统负责服务履约侧，不管理医保基金收付 | 清单提交后由医保经办机构处理           |

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## 11. 实施优先级与分期建议

**优先级：P1（高商业价值，政策驱动）**

| 分期   | 内容                                                 | 前置条件                     |
| ------ | ---------------------------------------------------- | ---------------------------- |
| 第一期 | 服务计划派单 + 护理员执行（GPS+照片+签名）+ 月度汇总 | 评估（07）、服务商（11）就绪 |
| 第二期 | 人脸识别留证 + 结算清单对接医保                      | 人脸服务申请、医保接口确认   |
| 第三期 | AI服务规划推荐 + 区块链存证                          | AI能力就绪                   |

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## 12. 结论

长护险与居家服务管理是平台与医保基金直接挂钩的核心业务，三要素留证合规（GPS+人脸+签名）和医保结算接口是本系统成功的关键。

mall 的服务订单框架有一定参考价值（C级），但长护险合规留证、医保服务包规则引擎、医保经办结算对接等核心能力须独立建设。**建议在P1阶段优先完成**，把握长护险推进带来的政策业务机遇。
