# 慢性病管理 模块规划

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## 1. 模块定位

慢性病管理系统是面向**老年慢性病患者（高血压/糖尿病/冠心病等）全病程管理**的专业医疗信息化系统，覆盖患者服务端、移动医生端、医生工作站（嵌入HIS）和医院管理端四个角色视图，实现慢性病的早期筛查、连续监测、规范治疗、用药提醒和复诊管理。

本系统是连接"居家健康监测"（健康管理08）与"专业医疗诊疗"之间的慢病管理中间层，也是医养结合战略的核心医疗侧体现。

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## 2. 建设目标

1. 为慢性病患者（老人）提供自我健康管理工具（用药提醒/血压血糖记录/随访提醒）
2. 支持移动医生端随时查看患者健康数据、开具随访计划
3. 嵌入HIS的医生工作站，实现慢病管理与日常诊疗一体化
4. 提供医院管理端的慢病患者群组分析和质量控制
5. 打通健康管理（08）的体征数据，实现慢病异常早预警

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## 3. 核心功能范围

### 3.1 一级模块

- 患者服务端
- 移动医生端
- 医生工作站（嵌入HIS）
- 医院管理端

### 3.2 二级模块

- **患者服务端**：慢病档案、用药清单与提醒、血压/血糖自测记录、随访提醒、复诊预约、健康教育（文章/视频）
- **移动医生端**：我的患者列表、患者健康趋势、随访记录、在线问诊、处方开具（⚠️ 需互联网医院资质）
- **医生工作站（HIS嵌入）**：慢病患者库、慢病路径管理、历史随访记录、与HIS医嘱联动
- **医院管理端**：科室慢病患者统计、达标率分析、医生绩效（随访完成率）、质量控制报表

### 3.3 核心功能说明

| 功能       | 描述                                           | 前提条件                      |
| ---------- | ---------------------------------------------- | ----------------------------- |
| 慢病档案   | 基于老人档案（02）扩展，增加主诊断/用药/手术史 | 老人档案（02）就绪            |
| 用药提醒   | 按处方设置每日多次用药提醒，支持家属勾选确认   | 处方数据来源（HIS或手动录入） |
| 随访计划   | 医生设置随访时间表，系统提醒患者和医生双方     | 医生工作站在HIS中就绪         |
| 在线问诊   | 图文/视频问诊（需互联网医院牌照）              | ⚠️ 需互联网医院资质           |
| 处方开具   | 电子处方（需与医保处方流转系统对接）           | ⚠️ 需互联网处方资质           |
| 达标率分析 | 基于血压/血糖控制目标的患者达标率统计          | 患者体征数据积累足够          |

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## 4. 与现有 mall 的关系

**契合度：D（不适配）**

mall 是通用电商平台，不具备任何慢性病管理能力：

| 能力需求                     | mall 现状 | 结论                |
| ---------------------------- | --------- | ------------------- |
| 慢病档案（诊断/用药/手术史） | 无        | 须独立建设          |
| 随访计划管理                 | 无        | 须独立建设          |
| 医生工作站（HIS集成）        | 无        | 须独立建设          |
| 互联网问诊/处方              | 无        | 须独立建设（+资质） |
| 达标率统计分析               | 无        | 须独立建设          |
| 医学体征趋势分析             | 无        | 须独立建设          |

mall 是通用电商平台，不具备慢性病管理和医疗诊疗专业能力，强行堆入会导致数据合规失控和医疗责任风险。

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## 5. 规划判断

**独立系统建设（专业医疗信息化系统）**

- 患者端：uni-app（小程序+H5）
- 医生端：uni-app（移动端）+ Vue3 Web（工作站）
- 管理端：Vue3 Web
- HIS集成：通过HL7/FHIR接口与现有HIS系统对接
- **互联网医院牌照**：在线问诊和处方需要机构具备互联网医院资质（⚠️ 非技术问题，需提前规划）

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## 6. 需新增业务能力

1. **慢病路径管理**：标准化慢病管理路径（高血压/糖尿病/冠心病等），按路径执行随访
2. **体征数据整合**：整合健康管理（08）的IoT体征数据，提供医生视角的患者健康时间轴
3. **随访计划执行**：自动生成随访任务提醒，记录随访完成情况
4. **处方流转**：电子处方→药房取药/配送（联动中心药房21和医养商城19）
5. **患者教育内容**：慢病自我管理科普内容（文章/视频/问卷）
6. **质量控制**：科室或机构维度的慢病管理质量报表

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## 7. 需新增数据模型

| 模型                      | 关键字段                                                                                |
| ------------------------- | --------------------------------------------------------------------------------------- |
| `chronic_disease_profile` | elder_id, disease_code(ICD-10), diagnosis_date, severity, medications(JSONB), doctor_id |
| `medication_reminder`     | id, profile_id, drug_name, dosage, frequency, reminder_times(array), is_active          |
| `followup_plan`           | id, profile_id, doctor_id, cycle(月/季), next_date, items(JSONB)                        |
| `followup_record`         | id, plan_id, actual_date, method, vitals(JSONB), notes, doctor_id                       |
| `online_consultation`     | id, patient_id, doctor_id, consult_type, status, prescription_id, started_at            |
| `e_prescription`          | id, consultation_id, drug_list(JSONB), dispensed_at, pharmacy_id                        |
| `disease_control_target`  | disease_code, metric_type, target_min, target_max, unit                                 |

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## 8. 需新增技术栈 / 第三方能力 / 中间件

| 类别       | 技术选型                          | 用途              |
| ---------- | --------------------------------- | ----------------- |
| 医疗互操作 | HL7 FHIR R4                       | 与HIS系统数据交换 |
| 视频问诊   | 腾讯云TRTC / 声网                 | 在线视频问诊      |
| 处方流转   | 各省处方流转平台接口（⚠️ 待确认） | 电子处方外配      |
| 电子病历   | 符合电子病历规范（卫生部标准）    | 随访记录规范存储  |
| 推送       | 微信模板消息                      | 用药/随访提醒     |

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## 9. 外部系统对接关系

| 对接方           | 内容                          | 说明          |
| ---------------- | ----------------------------- | ------------- |
| 健康管理（08）   | 患者体征数据（血压/血糖时序） | 内部API       |
| 中心药房（21）   | 电子处方流转取药              | 内部API       |
| 医养商城（19）   | 处方药品配送                  | 内部API       |
| 数据库系统（02） | 老人档案基础数据              | 内部API       |
| 机构HIS系统      | 医嘱、诊断记录共享            | HL7 FHIR      |
| 处方流转平台     | 电子处方外配（各省平台不同）  | ⚠️ 待确认接口 |

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## 10. 风险与边界

| 风险                    | 说明                                                 | 应对                                               |
| ----------------------- | ---------------------------------------------------- | -------------------------------------------------- |
| 互联网医院资质          | 在线问诊/处方需机构具备互联网医院牌照                | ⚠️ 需提前规划资质申请，技术可先建设                |
| 电子处方合规            | 处方须医生电子签名，且不得泄露                       | CA电子签名（国密）+ 加密存储                       |
| 医疗责任风险            | 平台提供建议而非诊断，界限须清晰                     | 系统界面明确"本系统提供慢病辅助管理，不能替代问诊" |
| 数据合规                | 病历属于最高级别个人敏感数据                         | 等保三级 + 国密 + 数据不出境                       |
| 边界：不含急诊/住院管理 | 本系统管理慢性病，急性期就诊须到医院，不在系统范围内 | 明确功能边界                                       |

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## 11. 实施优先级与分期建议

**优先级：P2**

| 分期   | 内容                                           | 前置条件                           |
| ------ | ---------------------------------------------- | ---------------------------------- |
| 第一期 | 慢病档案 + 用药提醒 + 随访计划（无需医院资质） | 老人档案（02）、健康数据（08）就绪 |
| 第二期 | 医生工作站 + HIS集成 + 随访记录                | HIS系统确认、接口规范              |
| 第三期 | 在线问诊 + 电子处方 + 处方外配                 | 互联网医院资质获取                 |

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## 12. 结论

慢性病管理系统是医养结合战略的医疗侧核心，其慢病路径、HIS集成、互联网问诊等能力在 mall 中完全缺失，**必须独立建设**。

建议第一期先建设不依赖医院资质的功能（慢病档案/用药提醒/随访提醒），快速给老人提供价值；互联网问诊和电子处方依赖资质准备，作为后续阶段叠加。
